第四部分有感：美国香烟阻击战
最近在看《众病之王》，看到第四部分的“预防就是治疗”。今早地铁上看完了美国为阻击烟草行业而做的几十年努力，激动不已。
整理一下。
要说烟草的传播如同病毒感染并不为过。
1870年，美国人均香烟消耗不到一支。而到1953年，每人年均消耗香烟达3500支。
“在1850年到1950年的动乱世纪，世界充满着冲突、碎裂和迷惑，香烟却提供了与之匹敌，并正好相反的缓解物：友情、归属感、有同种嗜好的亲密感。如果癌症是现代性的典型产物，那么，其最主要的可预防的病因——烟草，也同样是现代性的典型产物之一。”
香烟的指数等级的传播，让医学界甚至没有来得及反应。当民众集体对吸烟上瘾，香烟与癌症的联系便无法被感知到了。正如牛津大学流行病学家理查德·皮托（Richard Peto）所说：“到20世纪40年代早期，问及烟草和癌症之间的联系，就像在问保持坐姿与癌症之间的联系一样。”
“当一种疾病的风险因素在人口中变得如此高度流行时，这种因素就会吊诡地渐渐消失在背景中，成为听不见的噪音。”
当肺癌成为席卷全球的流行病时，为时已晚。1947年，英国统计部门发现，20年来，肺癌的发病率上升了15倍，遂着手开始研究原因。
医学研究委员会任命生物统计学家奥斯汀·布拉德福德·希尔（Austin Bradford Hill）制定系统的实验鉴定肺癌的风险因素。希尔与医学研究员理查德·多尔在经费紧张的情况下，开展了研究，他们在1948年9月在《英国医学杂志》上发表了研究论文《吸烟与肺癌》。
而同时，在1948年，纽约的医学生恩斯特·温德尔（Ernst Wynder）与自己的导师——著名的肺外科医生埃瓦茨·格雷厄姆（Evarts Graham）的帮助下，一同设计试验来研究吸烟与癌症之间的联系，其实格雷厄姆并不相信二者的联系，甚至本人烟不离口，他同意帮助做研究的部分目的是一劳永逸地推翻这个联系。而在调查研究的中期，格雷厄姆已经警觉地把烟戒了。他们在《美国医学协会杂志》上发表了相关研究。
后来，格雷厄姆在1957年罹患支气管癌，他写信给朋友时说道，“……你知道5年多前，我就戒烟了，但问题是我已抽了50年烟。”他在1954年写的一篇文章中已经为阻击香烟传播做出了前瞻性的观点，他认为医学界的力量太弱小，不足以限制香烟的流行。学术研究者可以提供吸烟风险的数据，并且不断地争辩证据和因果的关系，但是解决方法必须依靠政治手段。他写道：“固执的政策制定者强迫人们得出这样的结论，是他们自己上了瘾……蒙蔽了他们。他们视而不见，是因为他们不能或不愿意戒烟。所有这些，导致了这样一个问题……还要允许广播和电视继续传播烟草业的广告吗？这个时候，身为人民健康的官方监护人，美国公共卫生服务局难道不应该至少给出一个警告声明吗？”
而由于病例对照的研究方法存在偏差，1948年的试验并不完美（暂不展开）。后来希尔受到启发，通过对4万多名登记在册的医生进行追踪，得到了在1931年10月至1954年3月的29个月里死亡数据，在789例死亡报告中，36例死于肺癌，肺癌都发生在吸烟者中，这个算是确切性的重大发现！
而就在研究发表的1956年，美国成年人吸烟率达到了空前的45%。烟草产业此时早已是风生水起，每年投入数百万美元用于广告宣传，并且已经精细到对各阶层消费者发布针对性的广告。到1960年，美国香烟年销量高达50亿美元，平均每人每年消费约4000支香烟。在巨大的经济利益下，烟草公司当然不敢掉以轻心，他们成立了“烟草产业研究委员会（TIRC）”，他们兜售“安全”的过滤嘴香烟，还在400多家报纸上发布一则名为**“坦诚的声明”**的广告（如下图）来回应，他们混淆事实，用怀疑来混淆视听，而该委员会还请来了美国控癌协会原任会长作为负责人。
坦诚的声明
与此同时，医学界内部确实也存在着不同观点，其中得到烟草集团强烈拥护的理论来自遗传学者克拉伦斯·里多。他认为所有疾病——包括癌症在内，本质上都是遗传性的，肺癌也主要是遗传畸变的产物。吸烟仅是暴露了固有的畸变，使有害病菌在人体内出现并展开。把肺癌归咎于香烟，就像是谴责雨伞带来了雨。
而从传染病学研究中总结出的经验是，一种病原被定为某种疾病的病因需要满足病原体存在，病原体可分离以及病原体可传播三个条件（1884年，微生物学家罗伯特·科赫提出）。但在当时，这对于非传染性疾病比如肺癌是很难适用的。
1961年，美国癌症学会、美国心脏协会和国家防痨协会联名致信肯尼迪总统，请求指派国家委员会调查吸烟与健康之间的联系。肯尼迪指派时任卫生局局长的路德·特里（LutherTerry）进行相关调查，Terry委派咨询委员（包含10名肺生理学、病理学家、临床专家、外科医生、流行病学家、药理学家、统计学家等）总结吸烟和肺癌联系的证据。
即便这些证据已经有十几年的积淀，但都没有一个推力让大众真正认识到吸烟与癌症的具体关联，同时也无法阻击烟草公司铺天盖地、无孔不入的广告宣传。
当时相关的研究资料涉及约6000篇文章、1200份学术期刊，以及155名生物学家、化学家、内科医生、数学家和流行病学家找出的数据、访谈、观点和证据。报告采用的测试资料共涵盖了112.3万名男女，规模堪称是当时流行病学报告中最庞大的报告之一。
结论是吸烟和肺癌之间的关系，是癌症流行病学历史上最强烈的关系之一，在不同人群中高度一致、禁得起时间的考验，并且在一个又一个实验中显著再现。378页的报告于1964年1月发布，虽然在媒体引起广泛关注，但无奈的是，当时没有任何联邦机构有权力去规范某一具体产业。
联邦贸易委员会（FTC）在这个时候发挥了作用，他的职责是规范各种产品的广告和声明。早在1957年，FTC就尝试调查烟草广告中说的“过滤嘴”能滤除致癌物，使香烟变得“安全”是否当真如此。但不如人意的是，烟草行业请来了美国控癌协会前任会长克拉伦斯·里多为他们背书，辩称证实过滤嘴的功效是一个无关紧要的问题，因为根本就没有什么有害物质需要过滤。
不了了之。
就在卫生局局长Terry发表报告的1964年，FTC重新开始规范烟草广告的努力，要求香烟制造商就吸烟与癌症间的“诱因”关系在包装及广告中在载明警告标志：吸引有害健康，可导致死于癌症或其他疾病。
烟草制造商这个时候又展现出其政治手腕，他们拉拢了政治高层人物，以退为进，主动请愿由国会代替FTC监管。原因为何？
由于烟草是美国南部州的经济命脉，已经渗透到政客竞选之中，相较于FTC的第三者身份，国会更加保守和温和，于是经过层层稀释，最后警告标志修改为：注意：吸烟可能有害健康。而“癌症”、“导致”、“死亡”等词语则被删除了。
虽然是一次妥协的胜利，但此时反烟草的力量也越来越大。
1968年，律师**约翰·班茨哈夫（John Banzhaf）**利用公平原则起诉电视台，要求给予支持烟草和反对烟草的广告“均衡的时段”，给公众提供对有争议的话题以均衡信息的机会。
胜诉！
烟草业用怀疑的武器面对质疑，混淆大众认知，而反烟派同样用对绝症的恐惧吸引大众。
最终在70年代末期，烟草制造商自愿撤回了在广播媒体上的香烟广告。在1971年1月1日，电视上播出了最后一条香烟广告。
战斗还在继续！
律师**马克·埃德尔（Marc Edell）**寻找到一个标志性受害者——萝丝·西伯隆尼（Rose Cipollone）。她十几岁时就开始吸烟，那个时候，得益于说服女性吸烟的针对性广告，美国女性的吸引率在四年间（1940-1944年）翻了一倍，从15%增长到36%。Rose的烟瘾也随着时间的推移越来越大，甚至一天要吸好几十支，即便后来看到了所谓的香烟警告标语，她做的也是转而寻求广告宣传上“更安全”的滤嘴，而不是戒烟。几十年的烟瘾让她最终罹患肺癌，从确诊到死亡经历了四年时间，直至癌症转移到全身，她死于1984年，年仅58岁。
Edell说服Rose于1983年提起诉讼。烟草制造商在此前的各类起诉中从未有过不利判决，甚至没有过庭外和解。他们的理由是包装材料上的标志已经对消费者提供了足够的警告，如果诉称原告们没有意识到香烟的危害，那他们甚至会说，受害者一定是“聋、哑、盲”，才会不知道危害。
而Edell另辟蹊径，直接“掀桌”，他承认自己的原告并不无辜，Rose的确认识到了吸烟的危害，不过她仍然沉溺于此，无法自拔。但重要的不是Rose对于香烟的危害有多了解，而是香烟制造商了解多少，并向消费者透露了多少。
这一主张让他获准得到了三大烟草公司的内部文件，结果揭露了一个超级丑闻。烟草公司不仅知道烟草的致癌风险、尼古丁的上瘾性，还刻意镇压能够证明这些事实的内部研究。
经过四年的法律纷争，1987年，裁决做出，陪审团判定Rose对自己癌症应负80%的责任，而在警示标志规定之前，香烟制造商要承担20%的责任。这一案件结果不算成功，但产生的影响深远。其他诉讼纷纷涌现，负面报道纷涌而至，终于让烟草商成为众矢之的。
1994年，美国人均年香烟消费实现了连续20年的下降，从1974年的4141支降至2500支，实现了吸烟率的逆转！
最终，在1998年，美国46个州和四个最大的烟草制造商愿意“自缚双手”，签署了《主要和解协议》（MSA），内容包括严格限制烟草广告、解散贸易协会和行业游说团体、允许自由获得内部研究文件、提出开展教育公众烟草健康危害的国家讨论会。
这场战斗漫长而缓慢，正如作者所说，“没有任何力量可单枪匹马地毁掉烟草业，而是科学证据、政治压力和法律进步共同累积的力量，在十年间使烟草业一蹶不振。”
即便如此，香烟诱发的肺癌仍然余毒不减，从接触烟草到罹患肺癌大约需要30年，即使吸烟率下降，拥有几十年吸烟史的无数男男女女还是会面临着癌症的侵袭。而直到今天，香烟的消耗率依旧居高不下。即便在包装上有警示声明，且不能做任何广告，还是有很多人自愿投入香烟的怀抱，去获得一些无法说明的东西。